Resumo:
- Endometriose - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Portaria SAS/MS nº 144, de 31 de março de 2010. (Retificada em 27.08.10)
- Rebar W. R. & Erickson G. F, Cap. 250. Ciclo Menstrual e Fertilidade: Dismenorréia e Endometriose in Cecil - Tratado de Medicina Interna, 22ª ed, 2005.
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Endometriose é definida pelo crescimento de estroma e glândulas endometriais fora da cavidade uterina, resultando numa reação inflamatória crônica. Na maioria das vezes o diagnóstico acontece em mulheres com idade reprodutiva. É difícil estimar a prevalência da doença uma vez que para o diagnóstico é necessário a laparoscopia, que é invasiva. Estima-se uma prevalência de 10%, sendo que nas mulheres inférteis esta prevalência pode atingir 30 a 60%. Os locais mais acometidos são ovários, fundo de saco posterior a anterior, folheto posterior do ligamento largo, ligamentos uterossacros, útero, tubas uterinas, cólon sigmóide, apêndice e ligamentos redondos.
Diversas teorias buscam explicar a patogênese da endometriose, sendo que estas apontam para multicausalidade (fatores genéticos, imunológicos, endometriais). Na teoria da implantação o tecido endometrial teria acesso às estruturas pélvicas por menstruação retrógrada através das tubas uterinas, estabelecendo fluxo sanguíneo e reação inflamatória. A teoria da metaplasia celômica propõe que células indiferenciadas do peritônio teriam a capacidade de se diferenciar em células endometriais. A teoria do implante direto explicaria a endometriose em episiotomia, em cicatrizes cesárias, e outras cicatrizes cirúrgicas. Disseminação por vasos linfáticos ou sanguíneos explicaria a implantação em locais fora da cavidade pélvica.
Clinicamente apresenta-se mais comumente por infertilidade e dor pélvica- dismenorreia, dispareunia, dor pélvica cíclica. Pode apresentar também sintomas relacionados a implantação do tecido endometrial como dor pleurítica, hemoptise, cefaleias ou convulsões, lesões dolorosas em cicatrizes cirúrgicas com dor, edema e sangramento local. O exame físico pode revelar dor à palpação do fundo de saco e ligamento uterossacros, palpação de nódulos e massas anexais, útero, ou anexos fixos em posição retrovertida.
A classificação ASRM American Society of Reprodutive Medicine considera quatro estágios da endometriose:
Não há correlação entre o estágio e o nível de dor, esta é influenciada pela profundidade do implante e pela localização do implante em áreas de maiores inervação.
O padrão ouro para o diagnóstico da endometriose é a laparoscopia com inspeção direta da cavidade e visualização dos implantes; não é necessário biópsia para confirmação diagnóstica. Pacientes com o peritônio normal têm o diagnóstico descartado.
A escolha do tratamento é influenciada pela gravidade dos sintomas, localização/extensão da doença, desejo de engravidar e idade da paciente. Pode ser medicamentoso, cirúrgico ou combinado. O foco do tratamento medicamentoso é criar um ambiente inadequado para o crescimento e manutenção dos implantes da endometriose através de manipulação hormonal que produza uma pseudogravidez, pseudomenopausa ou anovulação crônica. Nas mulheres com infertilidade pela endometriose não há indicação de tratamento clínico, pois os estudos indicam que nenhum medicamento comumente usado é efetivo. A cauterização dos focos mostrou-se melhor no tratamento da infertilidade secundária a endometriose nos estágios 1 e 2 do que o tratamento medicamentoso, sendo que após a cauterização dos focos a paciente pode ser submetida ao tratamento da infertilidade.
Tratamento Clínico:
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Diversas teorias buscam explicar a patogênese da endometriose, sendo que estas apontam para multicausalidade (fatores genéticos, imunológicos, endometriais). Na teoria da implantação o tecido endometrial teria acesso às estruturas pélvicas por menstruação retrógrada através das tubas uterinas, estabelecendo fluxo sanguíneo e reação inflamatória. A teoria da metaplasia celômica propõe que células indiferenciadas do peritônio teriam a capacidade de se diferenciar em células endometriais. A teoria do implante direto explicaria a endometriose em episiotomia, em cicatrizes cesárias, e outras cicatrizes cirúrgicas. Disseminação por vasos linfáticos ou sanguíneos explicaria a implantação em locais fora da cavidade pélvica.
Clinicamente apresenta-se mais comumente por infertilidade e dor pélvica- dismenorreia, dispareunia, dor pélvica cíclica. Pode apresentar também sintomas relacionados a implantação do tecido endometrial como dor pleurítica, hemoptise, cefaleias ou convulsões, lesões dolorosas em cicatrizes cirúrgicas com dor, edema e sangramento local. O exame físico pode revelar dor à palpação do fundo de saco e ligamento uterossacros, palpação de nódulos e massas anexais, útero, ou anexos fixos em posição retrovertida.
A classificação ASRM American Society of Reprodutive Medicine considera quatro estágios da endometriose:
- Primeiro estágio: doença mínima - implantes isolados e sem aderências significativas
- Segundo estágio: doença leve - implantes superficiais com menos de 5cm, sem aderências significativas.
- Terceiro estágio: doença moderada - múltiplos implantes, aderências peritubárias e periovarianas evidentes.
- Quarto estágio: doença grave - multiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e firmes.
Não há correlação entre o estágio e o nível de dor, esta é influenciada pela profundidade do implante e pela localização do implante em áreas de maiores inervação.
O padrão ouro para o diagnóstico da endometriose é a laparoscopia com inspeção direta da cavidade e visualização dos implantes; não é necessário biópsia para confirmação diagnóstica. Pacientes com o peritônio normal têm o diagnóstico descartado.
A escolha do tratamento é influenciada pela gravidade dos sintomas, localização/extensão da doença, desejo de engravidar e idade da paciente. Pode ser medicamentoso, cirúrgico ou combinado. O foco do tratamento medicamentoso é criar um ambiente inadequado para o crescimento e manutenção dos implantes da endometriose através de manipulação hormonal que produza uma pseudogravidez, pseudomenopausa ou anovulação crônica. Nas mulheres com infertilidade pela endometriose não há indicação de tratamento clínico, pois os estudos indicam que nenhum medicamento comumente usado é efetivo. A cauterização dos focos mostrou-se melhor no tratamento da infertilidade secundária a endometriose nos estágios 1 e 2 do que o tratamento medicamentoso, sendo que após a cauterização dos focos a paciente pode ser submetida ao tratamento da infertilidade.
Tratamento Clínico:
- Anticoncepcionais Orais: usados no tratamento empírico de mulheres com sintomas e exame físico sugestivos e já descartadas outras causas de dor pélvica.
- Efeitos adversos: náuseas e sangramentos irregulares.
continua...
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